Nejčastější poruchy spánku a jejich řešení

Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD) rozděluje poruchy spánku a bdění na čtyři základní skupiny: 1) dyssomnie, 2) parasomnie, 3) poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou, 4) navrhované poruchy spánku. V klinické praxi se setkáváme nejčastěji s psychofyziologickou insomnií, obstrukčním syndromem spánkové apnoe (OSA) a syndromem neklidných končetin (RLS). Všechny tyto jednotky patří mezi dyssomnie.

Psychofyziologická insomnie je nejčastější z insomnií (postiženo je 15 % populace). Jde převážně o poruchu usínání. Při vzniku psychofyziologické insomnie hraje roli ponejvíce stres (osobní, pracovní atd.), který je prvotní příčinou zhoršeného usínání . S takovouto situací se setkal každý člověk. U zdravého člověka se po odeznění stresové situace spánek navrací do normálních kolejí. Pokud však stav přetrvává delší dobu i po odeznění stresu, rozvíjí se u pacienta obava z usnutí, z nutnosti jít si lehnout. Obavám z obtížného usínání a přetrvávajících potíží napomáhá zafixování nesprávného vzorce chování. Tak vzniká vlastní porucha. Subjektivním steskem bývá ranní pocit únavy, nevyspalosti, které spolu se sníženým výkonem a zhoršenou náladou přetrvávají většinou během celého dne.

Nespavost lze dělit podle doby trvání na tři typy:

• akutní,
• střednědobou,
• chronickou.

Krátkodobá nespavost, trvající nejdéle měsíc, je dobře zvladatelná účinnými hypnotiky v klesající dávce (hypnotika III. generace), úpravou životosprávy, popř. použitím některých přírodních ukliňujících prostředků. Tato jednoduchá opatření většinou zbaví pacienta obavy, že neusne. Pokud stav přetrvává déle než měsíc, je nutná odborná konzultace, aby stav insomnie nepřešel do chronicity. V naprosté většině je totiž následně spojen s nadměrným užíváním hypnotik a nutností další odborné péče (neurolog, psychiatr, psycholog – jako nejúčinnější se jeví kognitivně-behaviorální terapie).

Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSA) postihuje více muže. Klinicky je charakterizován apnoickými pauzami (minimální trvání 10 sekund), spojenými s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem a s bradykardií, které jsou ukončeny převážně mikroprobouzecí reakcí s hlasitým dýchacím zvukem (silné zachrápání-zachroptění). Tento stav se může opakovat u zvlášť těžkých stavů i celou noc s naprostou pravidelností. Patofyziologickým podkladem je kolaps horních dýchacích cest v úrovni faryngu i abnormity orofaciálního skeletu a dýchacích cest. Nejčastějším steskem (kromě hlasitého chrápání, které nezřídka vede k odstěhování partnera do vedlejší místnosti, v případě možnosti do odlehlé části bytu či jiného patra) je celodenní pocit únavy, nevýkonnosti, poklimbávání až usínání při klidné činnosti (domácí práce, čtení, kancelářská práce, sledování televize). U některých jedinců dochází i k usínání za volantem (mikrospánek), který může končit i tragicky. Pacient je neodpočatý, mívá sucho v ústech, někdy udává i bolesti hlavy. V noci je stižen nykturií (noční močení).

K rozhodnutí o druhu léčby je nezbytná přesná diagnostika. Tu je možno provést u nekomplikovaných případů ambulantně pomocí vícekanálového přenosného polygrafického přístroje. Tento přístroj monitoruje proud vzduchu před ústy a nosem, dýchací zvuky, dýchací pohyby hrudníku a břicha, EKG, saturaci hemoglobinu kyslíkem a polohu těla. U komplikovanějších případů se provádí vyšetření ve spánkové laboratoři polysomnografickým vyšetřením s monitorováním všech potřebných parametrů (kromě uvedených ještě EEG, EOG, EMG m. mentalis, mm. tibiales anteriores a další). Toto vyšetření je časově i finančně náročné a volí se jen v nejasných případech. Jeho vyhodnocení trvá i podstatně déle. Uvedená vyšetření umožní stanovit přítomnost a intenzitu OSA, které indikují další léčbu.

V rozhodovacím algoritmu záleží i na dalších vyšetřeních. ORL vyšetřením se zjišťuje průchodnost horních dýchacích cest včetně určení anatomických poměrů (prodloužené měkké patro a uvula). Stomatologické vyšetření s dálkovým snímkem lbi (kraniometrie) se zaměřuje hlavně na velikost retrobasilinguálního prostoru. Spirometrické vyšetření hodnotí průchodnost dolních cest dýchacích.

Pokud jde o léčbu, je u klinicky lehčích případů OSA indikováno chirurgické řešení stavu (UPPP – uvulopalatopharyngeoplastika, LAUP – laser assisted uvulopalatoplasty), či zhotovení mandibulárního protraktoru. V případě zúženého retrobasilinguálního prostoru je indikována stomatochirurgická operace – advancement m. genioglosus se závěsem jazylky. V klinicky těžších případech je metodou volby léčba kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP), zabraňujícím jejich kolapsu zvýšením tlaku v nich. Léčba spočívá v nepřetržitém vhánění proudu vzduchu do dýchacích cest pomocí masky po celou dobu spánku. Tento typ terapie bývá pacienty dobře tolerován.

Syndrom neklidných končetin (RLS - Restless legs syndrome) byl v literatuře popsán pravděpodobně již v XVII. století, do plného povědomí přešel však až v poslední dekádě minulého století. Jedná se o stav „neklidu“ v končetinách (pacienty je popisován mnohdy velmi bizarně, nejčastěji jako mravenčení, brnění, pálení), který vede k nutkání s končetinou pohnout. Poté nastává krátkodobá úleva, ale stav se rychle opakuje. Typická pro RLS je jeho cirkadiánní rytmicita – objevuje se hlavně navečer a před ulehnutím. Tím ruší klidný průběh večera a během noci usínací akt. Nejčastějším steskem je zhoršené usínání. Intenzitu RLS zhoršuje fyzická námaha. Periodické pohyby končetinami ve spánku (PLMS – periodic limb movement syndrome) – rytmicky se opakující pohyby dolní končetinou (extenze palce s trojflexí v hlezně, koleni a kyčli) velmi obtěžují. Stesky pacienta na ranní nevyspalost a špatnou kondici přes den jsou podobné jako ve výše uváděných případech.

Řešení poruch spánku a bdění v některých případech vyžaduje multidisciplinární přístup dalších odborností (neurolog, ORL, stomatolog, pneumolog, psychiatr, psycholog). Řešení je vždy sociálně-ekonomicky náročné. Vyžaduje přesnou diagnózu a cílenou terapii.

Desatero rad při poruchách spánku a usínání